پزشکان انگیزه‌ای برای اجرای نسخه الکترونیکی ندارند

آی‌تی‌من- سومین نشست طب‌تاک در هسته سلامت مرکز رشد دانشگاه امام صادق علیه السلام با حضور رحمت الله حافظی معاون اسبق توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت و مدیر عامل اسبق سازمان تامین اجتماعی و بیمه سلامت ایران و شهرام غفاری مدیر کل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی برگزار شد. 

غفاری در مقدمه ضمن تبیین ضرورت قانونی و مدیریتی این طرح بیان کرد: از مهم‌ترین مشکلات نظام سلامت آن است که بیمار به پزشک مراجعه می‌کند و خدمتی را می‌گیرد و پس از آن، سابقه این خدمت از سیستم حذف می‌شود. یک سال بعد، هم بیمار و هم پزشک، کاملا فراموش کرده‌اند که چه خدمتی ارایه شده است. این باعث می‌شود که خدمات دائما تکرار شوند. به علاوه گاهی تجویزات ضد و نقیض و تداخلات دارویی که همه ما تجربه کرده‌ایم، رخ می‌دهد. آنچه مانع این مسابل می‌شود، پرونده الکترونیکی سلامت است که در قانون برنامه توسعه چهارم، پنجم و ششم وجود داشته است. همچنین مزایای دیگری را از جمله مقابله با بسیاری از تخلفات و قاچاق و همچنین مدیریت محدودیت‌ها و کمبودهای دارویی در صورت الزام پزشک به ثبت الکترونیکی دارو می‌توان برشمرد.

در ادامه غفاری با نگاه به ابعاد اقتصادی این طرح بیان کرد: سازمان تامین اجتماعی یک سازمان اجتماعی- اقتصادی است. ما از منابع عمومی‌بهره‌مند نیستیم و پول بیمه‌شده را صرف خودش می‌کنیم. گاهی اوقات درآمد‌های ما کفاف این هزینه‌ها را نمی‌دهد لذا اولویت‌بندی و برنامه‌ریزی مصارف مالی در هر سازمان بیمه‌گر حیاتی است. از سوی دیگر، استخراج الگوی تجویزات و مصرف خدمات به چرخه اقتصادی سازمان‌های بیمه‌گر کمک خواهد نمود. 
وی ادامه داد: در نظام سنتی کاغذ و سرنسخه ما نتوانستیم به این اهداف برسیم. نه تنها ما، بلکه دنیا با این سیستم سنتی نمی‌تواند به این اهداف برسد. تجربه دنیا نشان می‌دهد که تحقق این هدف در گرو بهره‌مندی از سیستم‌های مکانیزه در نظام سلامت بوده است. با همین تفکر، سازمان تامین اجتماعی از حدود دو دهه پیش و از زمان دکتر حافظی این موارد را در دستور کار قرار داد. علاوه بر الزام قانونی نسبت به اجرای این طرح، به لحاظ مدیریتی راهکار دیگری برای ارتقای کیفیت خدمات سلامت وجود ندارد. بنابراین برای حرکت به سمت تشکیل پرونده الکترونیکی سلامت برای بیمه‌شدگان، نسخه‌نویسی الکترونیکی را آغاز کردیم.

مدیر کل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی در پاسخ به این سوال که آیا نهادی از سازمان تامین اجتماعی، اجرای این طرح را مطالبه کرده است، عنوان کرد: این تکلیف، یک سال و نیم است که بر عهده ما گذاشته شده، هرچند الزام بیرونی چندان قوی نبوده و بیشتر مدیران سازمان این موضوع را پیگیری کرده‌اند. در قانون متولی این امر و تکالیف وی یعنی وزارت بهداشت مشخص شده است. متاسفانه بسیاری از امور مرتبط با نسخه‌نویسی الکترونیکی، پیش‌نیاز و بسترهای این طرح هستند، که تاکنون وجود نداشته‌است. به عنوان مثال کدینگ داروها و خدمات باید ثبت و تدوین شود. اما خیلی از این موارد، در گذشته اجرا نشده بود و سازمان تامین اجتماعی مجبور به انجام این امور شد. سازمان خودش را نسبت به این طرح مکلف دانست و ورود کرد.

در ادامه حافظی در زمینه ناهماهنگی‌های گذشته و عدم پاسخگویی متقابل وزارت بهداشت و سازمان‌‌های بیمه‌گر به یکدیگر تشریح کرد: اگر نهاد ناظر و مجری یک خدمت یکسان باشند، احتمال رخداد خطا زیاد است، و حتی ممکن است ناظر هم متوجه آن خطا نشود. اما زمانی که مجری و ناظر جدا باشند، آن‌ها می‌توانند بر یکدیگر نظارت کرده و در نتیجه احتمال خطا کم می‌شود. در همین راستا ما معتقد بودیم که بایستی بیمه از وزارت بهداشت جدا باشد و تا چند سال پیش نیز بیمه سلامت ایران ذیل وزارت رفاه قرار داشت. اما وزارت بهداشت مرتکب این خطای استراتژیک شد و تولی‌ بیمه سلامت را بر عهده گرفت. برخی تصور می‌کردند پول و منابع مالی وجود دارد اما سازمان‌های بیمه‌گر پول نمی‌دهند، در حالی که واقعا مساله این نیست. به هر حال وزیر سابق بهداشت این موضوع را پیگیری کرد و با تحت فشار قرار دادن مجلس، بیمه سلامت ذیل وزارت بهداشت قرار گرفت.

غفاری در ادامه در مقام بیان تاریخچه طرح عنوان کرد: ایجاد پرونده الکترونیکی سلامت از نظر قانون، تکلیف وزارت بهداشت بود. سال پیش، این پروژه توسط ریاست جمهوری محترم افتتاح شد. وقتی پرونده الکترونیکی سلامت با وجود نواقص متعدد به ظاهر افتتاح شد، برخی گفتند که این نواقص به دلیل عدم همکاری بیمه‌ها در ارایه اطلاعات است. ما پاسخ دادیم که این پرونده حتی اطلاعات موجود و در اختیار وزارت بهداشت و بیمارستان‌های آن را هم در بر ندارد. اگرچه پرونده الکترونیکی سلامت در سال پیش افتتاح شد اما در عمل پرونده‌ای وجود نداشت. وی تاکید کرد: من مطئمن هستم که هیچ یک از مسوولین وزارت‌خانه پرونده ندارند. هرچند خوشحال می‌شوم اگر در این زمینه اشتباه کرده باشم و پرونده‌ای وجود داشته باشد.

مدیر کل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی با تاکید بر وجود نداشتن پرونده الکترونیکی سلامت تا پیش از این در کشور افزود: در سال 1394 سازمان تامین اجتماعی در راستای ایجاد پرونده الکترونیکی حداقل برای بیمه‌شدگان خود، به صورت جدی‌تر ورود کرد و در سال 1395 مراکز ملکی کاملا مکانیزه شدند. هم اکنون در بیمارستان‌های تامین اجتماعی مثلا اگر آزمایش یا دارویی تجویز شود، سیستم کنترل می‌کند که در صورتی که این دارو در هفته قبل تجویر شده، تا یک ماه اجازه تجویز مجدد آن وجود ندارد. در این سیستم، دیگر با کسری دارو مواجه نمی‌شویم و یا اینکه داروها از بین برود یا در خانه‌ها انبار شود.

وی در ادامه افزود: هم اکنون در بیش از ۳۷۰ مرکز ملکی سازمان، نسخ به صورت مکانیزه نوشته می‌شود و هر بیمار یک پرونده الکترونیکی دارد. هرچند در ابتدا مقاومت‌هایی از طرف پزشکان وجود داشت اما نتایج این طرح، بسیار خوب ارزیابی شده است. در سال گذشته بیش از ۶۰ میلیون نسخه به صورت مکانیزه در مراکز ملکی تامین اجتماعی نوشته شده و تعداد نسخ کاغذی کمتر از یک دهم درصد از کل بود. همچنین داروخانه‌ها در این سیستم دیگر نسخه کاغذی نمی‌پیچند. غفاری در ادامه در زمینه ابعاد و گستره این طرح خاطرنشان کرد: این طرح ابتدا در یزد و چند استان دیگر بصورت پایلوت اجرا شد. سال 1398 حدود ۱۰ درصد و سال 1399 بالای ۵۰ درصد نسخ ارسالی از سوی مطب‌ها، به صورت مکانیزه پیچیده شده بود. همچنین از ۲۲ هزار پزشک طرف قرارداد سازمان تامین اجتماعی، بیش از ۹۰ درصد در سیستم ثبت‌نام کرده بودند. به طور کلی در استان تهران کمتر از ۲۰ درصد پزشکان، طرف قرارداد تامین اجتماعی هستند، هرچند در شهرستان‌ها – به جز برخی شهر‌های بزرگ- حدود ۵۰ درصد پزشکان با ما قرارداد دارند.

غفاری در ادامه در ارتباط با دو مسیر مرتبط حذف دفترچه‌ها و نسخه ‌نویسی الکترونیکی بیان کرد: از مهرماه سال 1398 ما می‌توانستیم نسخ کاغذی را از مدار خارج کنیم اما چون این آمادگی در کشور وجود نداشت تا اسفندماه آن سال به طول انجامید. بحث حذف دفترچه‌ها یا همان توقف صدور، پروژه‌ای مجزا از نسخه الکترونیکی بود ولی نهایتا این دو به یکدیگر متصل می‌شدند. به عبارت دیگر، اگر نسخه الکترونیکی زمانی صد درصد محقق شود، به معنای حذف دفترچه و کاغذ است. وی با اشاره به ایجاد همکاری‌های خوبی در این زمینه عنوان کرد: اوایل اسفندماه سال گذشته، توافق‌نامه‌ای بین وزارت بهداشت و بیمه‌ها انجام شد که به موجب آن وزارت بهداشت متعهد شد تا از ابتدای خردادماه نسخ را به صورت الکترونیکی برای بیمه‌ها ارسال نماید. سازمان بیمه نیز حسب درخواست دانشگاه‌ها، ۲۷۰ میلیارد تومان جهت تجهیز دانشگاه‌ها به امکانات سخت‌افزاری و نرم‌افزاری مورد نیاز اختصاص داد. وی اظهار امیدواری کرد که در صورتی که نسخه‌نویسی الکترونیکی در دانشگاه‌ها آغاز شود، شاهد یک صعود و پیشرفت آنی در تعداد نسخ الکترونیکی خواهیم بود.

در ادامه حافظی معاون اسبق توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت و مدیر عامل اسبق سازمان تامین اجتماعی و بیمه سلامت ایران با تاکید بر لزوم رفع موانع فعلی نسخه‌نویسی الکترونیکی و تمهید مشوق‌های مالی و غیرمالی برای پزشکان گفت: از بعد مالی و به دلیل اختلاف تعرفه بخش دولتی و خصوصی، برای پزشکانی که طرف قرارداد با بیمه نیستند، انگیزه‌ای برای بستن قرارداد وجود ندارد. وی افزود: البته پزشکانی که پیش از این طرف قرارداد بوده‌اند، به راحتی با توجه به مشوقات موجود از طرح استقبال کرده‌اند. در دوره‌ای پزشکان مجبور بودند تا در انتهای هر ماه، برگه‌های دفترچه را جمع‌آوری کرده و پس از ساعت‌ها ایستادن در صف، تحویل دفاتر بیمه دهند. شان و وظیفه پزشک این نبود که بحمدالله این مشکل در این طرح حل شده است.

در ادامه غفاری در تکمیل اظهارات حافظی عنوان کرد: اینکه چرا تمایل پزشکان جهت همکاری با سازمان تامین اجتماعی یا سایر بیمه‌های پایه کم بوده، یک مساله‌ کاملا اقتصادی است. زمانی که پزشک، مشتری آماده دارد و پول نقد می‌گیرد و سازمان بیمه‌گر پول را با یک سال تاخیر می‌دهد، طبیعتا ترجیح می‌دهد که قرارداد نداشته باشد و فارغ از هر گونه سوال و جواب بیمه، مستقیم پول را از بیمار در ازای ارایه خدمت دریافت کند. وی در ادامه به ابعاد مساله اختلاف تعرفه بخش دولتی و خصوصی پرداخت و از آن به عنوان یک مساله بنیادین در نظام سلامت یاد کرد که باید حل شود.

مدیر کل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی در ادامه در زمینه مشوق‌‌های طرح نسخه ‌نویسی الکترونیکی بیان کرد: در این طرح تلاش شد تا هم از مشوق‌های مالی و هم غیرمالی استفاده شود. به عنوان مثال با توجه به سابقه تاخیر بیمه در پرداخت‌ها، تصمیم بر آن شد تا هر وقت که پزشک نسخه را الکترونیکی ثبت کرد، به صورت سیستمی‌و در آخر شب هزینه به حساب وی واریز شود. بسیاری از پزشکان این را امتحان کردند و نتیجه گرفتند و پس از آن، تمام نسخه‌های خود را به صورت الکترونیکی می‌نویسند. همین موضوع به صورت دیگری برای داروخانه‌ها پیگیری شد، داروخانه‌ها ۳۰ درصد هزینه را از مراجعه‌کننده می‌گیرند، ۲۰ درصد را هم بصورت آنلاین از بیمه ‌گر دریافت می‌کنند و مابقی نیز بعدا پرداخت می‌شود. همچنین در زمینه مزایای طرح برای نظام سلامت و بیمار گفتگو‌های متعددی با پزشکان صورت گرفت. به علاوه ما مانعِ داشتن قرارداد با بیمه را برداشتیم.

هر پزشکی که برای اولین بار به سامانه ما متصل می‌شود، انتخاب می‌کند که آیا می‌خواهد طرف قرارداد با بیمه شود یا خیر. در صورت تایید هویت وی در سامانه ظرف یک تا دو روز، می‌تواند به صورت الکترونیکی نسخه‌نویسی کند و ما موظف به بازپرداخت هستیم. در نتیجه این اقدامات، هم‌اکنون بیش از ۱۰۰۰ پزشک که طرف قرارداد نیستند، نسخه الکترونیکی می‌نویسند.

در پایان غفاری ضمن تاکید بر این مساله که نظام سلامت هزینه بسیاری برای آزمون و خطای مدیران می‌پردازد، عنوان کرد: طرح نسخه الکترونیکی به تنهایی نمی‌تواند همه مسابل نظام سلامت را حل کند اما راه‌حل بسیاری از مسابل است. علی‌رغم تجربه چندساله سازمان تامین اجتماعی در این زمینه، این طرح در دوران کودکی خود است و با توجه به گستره موضوع و ذینفعان متنوع آن، در گذر زمان بالغ خواهد شد، و هرچه طرح بالغ‌تر شود، میتوان از مشارکت پزشکان بیشتری بهره‌مند شد. دکتر حافظی نیز در پایان اجرای طرح نسخه‌نویسی الکترونیکی را اجتناب ناپذیر توصیف کرد و ابراز امیدواری نمود که نواقص فعلی طرح در آینده مرتفع گردد.