تداوم بلاتکلیفی‌های الکترونیکی شدن خدمات سلامت

آی‌تی‌من- سلامت الکترونیکی به معنای استفاده از فناوری اطلاعات و شبکه اینترنت در حوزه سلامت است که می‌تواند تحول شگرفی را در بخش‌های مختلف نظام سلامت ایجاد کند و باعث بهبود کیفیت ارایه خدمات، بهینه‌سازی روش‌های مدیریتی و کاهش هزینه‌های نظام سلامت شود.

سلامت الکترونیکی سه ذی‌نفع اصلی دارد که یکی بیماران هستند که خدمت را دریافت می‌کنند؛ ذی‌نفع دیگر، ارایه‌دهندگان خدمت یعنی پزشکان و کادر درمان هستند و ذی‌نفع سوم نیز سیاستگذاران و سازمان‌های بیمه‌گر هستند که می‌توانند با استفاده از داده‌های به دست آمده از سامانه‌های الکترونیکی، اموری همچون سیاستگذاری را انجام دهند.

در همین راستا به گفت‌وگو با فاطمه محمدبیگی؛ رییس کمیته سلامت الکترونیکی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس و بانکی، احمد مهری و محمد اکبری کارشناسان و پژوهشگران حوزه سلامت پرداختیم.

محمدبیگی در خصوص آثار اجرای سلامت الکترونیکی بر مدیریت حوزه سلامت گفت: چند عامل فساد در حوزه نظام سلامت وجود دارد؛ یکی بحث امکان عدم ارایه درست اطلاعات و آمار از سوی ذینفعان است که این موضوع با الکترونیکی شدن خدمات سلامت قابل حل است؛ همچنین ممکن است در درگاه‌های تولید، پخش و توزیع دارو، اشکالاتی وجود داشته باشد برای مثال قاچاق دارو یا عدم ارایه دارو با قیمت مناسب پیش بیاید که این مسائل نیز با الکترونیکی شدن و استفاده از سامانه‌های الکترونیکی در حوزه سلامت قابل برطرف شدن و کاهش یافتن است.

وی افزود: برآوردها نشان می‌دهد که اگر بتوانیم دولت الکترونیکی را در حوزه سلامت پایدار و فرآیند ارایه خدمات سلامت را هوشمند کنیم، بین 25 تا 35 درصد می‌توانیم در منابع و هزینه‌های نظام سلامت صرفه جویی داشته باشیم.

این نماینده مجلس گفت: اجرای سلامت الکترونیکی و هوشمندسازی مراحل از ابتدای زنجیره که نسخه نویسی است تا تکمیل پرونده الکترونیکی و نسخه پیچی، می‌تواند از اضافه بودن مصرف دارو جلوگیری کند و این مساله باعث صرفه جویی در تولید و توزیع مصرف می‌شود. از سوی دیگر متوسط تجویز اقلام دارویی در نسخ پزشکان ایرانی بالاتر از استاندارد جهانی است که اگر این مساله رصد شود و نسخه پزشکان مورد رصد قرار بگیرد؛ امکان برخورد با تخلفات و اصلاح روند تجویز داروها به وجود می‌آید که منجر به صرفه جویی در منابع می‌شود و از این صرفه جویی‌ها به نفع نظام سلامت و مردم استفاده می‌شود زیرا هر جا که امکان تخلف وجود داشته باشد، قابل شناسایی خواهد بود.

 سامانه‌ای برای ثبت اعتراضات نداریم
وی در پاسخ به این سوال که آیا وضعیت فعلی اجرای نسخه الکترونیکی برای مردم رضایت‌بخش بوده است، گفت:  الان سامانه تی‌تک در حوزه دارو، سامانه سپاس برای خدمات درمانی، سامانه سیب، سینا، پارسا و ... در حوزه بهداشت وجود دارد و 48 سازمان بیمه‌گر داریم! یکی از مشکلات، عدم تکمیل توافقنامه سطح خدمات بین سازمان‌های بیمه کشور و نظام سلامت است و بنابراین برای فردی که خدمت درمانی را دریافت می‌کند و می‌خواهد اعتراضی نسبت به روند دریافت نسخه‌ الکترونیکی داشته باشد، هنوز این امکان وجود ندارد برای مثال گاهی شاهد این مساله هستیم که در زمینه نسخه‌پیچی، برخی ارایه دهندگان خدمت تخلف می‌کنند و نسخه بیمار آزاد به او تحویل داده می‌شود در حالی که هیچ سامانه‌ای برای اعتراض مردم به این مسائل وجود ندارد البته برخی شماره تلفن‌ها از سوی سازمانهای بیمه اعلام شده اما درخواست ما سامانه‌ای شدن روند پاسخگویی به شکایات و اعتراضات مردم در حوزه سلامت الکترونیکی است.وی گفت: از سوی دیگر باید امکان تبادل و کنترل این داده‌ها و برنامه‌ریزی بر اساس آنها وجود داشته باشد و بنابراین تا زمانی که درگاه یکپارچه تبادل اطلاعات در سیستم بیمه کشور محقق نشود در حوزه سلامت الکترونیکی موفق نخواهیم بود.

 علت بی‌سرانجامی‌پرونده سلامت الکترونیکی
این نماینده مجلس در خصوص علت به سرانجام نرسیدن پرونده الکترونیکی سلامت پس از سال‌ها گفت: اجرای پرونده الکترونیکی سلامت نیاز به استانداردسازی دارد که این استانداردسازی نیازمند یک سند بالادستی است. باید سند جامع سلامت الکترونیکی در کشور نگاشته شود که الان در حال تدوین است؛ سپس این سند باید به عنوان سند راهبری سلامت الکترونیکی در مجلس تصویب شود؛ باید کمیته راهبری کشوری سلامت الکترونیکی مطابق جزء1 بند «ی» تبصره 17 تشکیل شود اما این کمیته تشکیل نشده، تا زمانی که این کمیته تشکیل نشود و نقش مجری و تنظیم کننده و ارایه دهنده خدمت در سطوح مختلف مشخص نشود تعارض منافع، وجود بازیگران یبن سطوح مختلف و اختلاط بین مجریان و تنظیم کنندگان، باعث ایجاد یک بازار ناهمگن و نامانوس از داده‌های انبوه خواهد شد که برآیند آنها مشخص نخواهد بود.

وی گفت: ما الان بیش از 250 مدل اپلیکیشن و سامانه و نرم افزار در حوزه سلامت داریم که این‌ها می‌تواند در 16 سیستم عامل جمع و خلاصه و یکپارچه شود؛ وقتی این سامانه‌ها و اپلیکیشن‌ها یکپارچه شود باید ورودی و خروجی سیستم‌ها مشخص شود. متأسفانه نبود سند جامع و عدم تشکیل کمیته راهبری، باعث شده ‌این فرآیند تلخیص صورت نگیرد و یا سرعت کندی داشته باشد بنابراین اگر به این مسائل توجهی نشود نمی‌توان انتظار تحقق اهداف را در زمینه سلامت الکترونیکی داشت.

رییس کمیته سلامت الکترونیکی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس افزود: در تبصره 17 بودجه 1401 آمده که باید در حوزه اقتصاد دیجیتال تمام ظرفیت‌های دانش بنیان از جمله نرم افزارها و استارتاپ‌ها گرد هم بیایند و وزارت بهداشت، معاونت علمی‌و فناوری ریاست جمهوری، وزارت صمت و وزارت ارتباطات بودجه کافی در اختیار آنها قرار دهند تا به عنوان قسمت‌های نرم افزاری ارایه دهنده خدمات سلامت رشد و رقابت کنند و از جوانان کشور برای شکل دهی اقتصاد سلامت دیجیتال استفاده شود اما متأسفانه اقدامی‌صورت نگرفته و در کارگروهی که در دولت برای سلامت الکترونیکی تشکیل شده، وزارت بهداشت غایب است.  اقتصاد دیجیتال باید در خدمت سلامت دیجیتال و هوشمند قرار بگیرد تا مردم خدمات سلامت را در راستای کاهش هزینه از جیب و سهولت در دسترسی، دریافت کنند.

 سال‌ها اولویت اشتباه داشتیم
بانکی کارشناس حوزه سلامت نیز در این خصوص گفت:‌ سال‌ها اولویت اشتباهی در نظام سلامت داشتیم که موضوع سلامت الکترونیکی را معادل پیاده‌سازی پرونده الکترونیکی می‌دانستیم که منجر به این مساله شد که پرونده الکترونیکی سلامت محقق نشود اما از دو سال قبل یک تغییر گفتمان در بحث سلامت الکترونیکی اتفاق افتاد و از مفهوم پرونده الکترونیکی به مفهوم نسخه الکترونیکی رسیدیم. در بخش بهداشت و درمان، گلوگاه توسعه سلامت الکترونیکی را می‌توان نسخه نویسی الکترونیکی دانست که در دو سال اخیر شاهد رشد آن هستیم.

محمدبیگی در پاسخ به این پرسش که آیا می‌توان بخشی از کند بودن روند الکترونیکی شدن خدمات سلامت را با تعارض منافع مرتبط دانست، گفت: طبق برآوردها، از سال 2050 به بعد، بیش از دوسوم خدمات سلامت در دنیا به شکل هوشمند و دیجیتال ارایه خواهد شد و ارایه اطلاعات به شکل کاغذی مرسوم نخواهد بود؛ الان جراحی‌های از راه دور در جهان در حال انجام است؛‌ همچنین تله‌مدیسین (دوراپزشکی) در درمان ناباروری رونق گرفته است و نیاز است که کشور ما نیز به این سمت و سو حرکت کند؛ زیرا ارایه خدمات دوراپزشکی باعث تسهیل دسترسی مردم مناطق محروم به خدمات پزشکی و محرومیت زدایی می‌شود؛ همچنین در حوزه کنترل قیمت دارو و تجهیزات و مبارزه با فساد در حوزه سلامت، بسیار نیازمند سلامت دیجیتال هستیم تا با داده‌های شفاف بتوانیم به جنگ با نابرابری در حوزه سلامت برویم.

 باز هم پای تعارض منافع در میان است
اکبری نیز گفت:‌ برای اصلاح نظام سلامت، اجرای پرونده الکترونیکی سلامت به صورت یکپارچه و جامع، یک شرط الزامی‌است و برای اینکه به سوی کاهش مشکلات در نظام سلامت برویم باید حتماً یک سیستم الکترونیکی قدرتمند، شفاف و کامل و یکپارچه داشته باشیم. از زمان آقای دکتر‌هاشمی‌وزرای بهداشت اعلام کرده‌اند که پرونده الکترونیکی سلامت به بهره‌برداری رسیده و مستقر می‌شود اما در این دوره از وزارت بهداشت حتی شاهد شعار استقرار کامل پرونده الکترونیکی سلامت هم نیستیم!

وی ادامه داد: من علت عدم استقرار کامل پرونده الکترونیکی سلامت را «تعارض منافع» می‌دانم. پرونده الکترونیکی سلامت مشکل فنی ندارد اما تعارض منافع اجازه اجرای آن را نمی‌دهد. اینکه چه چیزی، چه قدر با چه اندیکاسیونی و برای چه کسی تجویز می‌شود و نتیجه تجویز آن چیست با پرونده الکترونیکی سلامت قابل رهگیری خواهد بود و همین امر تخلفات در حوزه پزشکی را کاهش می‌دهد زیرا بهتر می‌توان تخلفات را رصد کرد و بنابراین بسیاری از ذی نفعان که تمایلی به شفاف شدن این روند ندارند؛ علاقه‌ای به استقرار پرونده الکترونیکی نیز ندارند.

وی افزود: تعارض منافع در حوزه بهداشت و درمان وجود دارد؛ انتظار داشتن اینکه ارایه دهنده خدمت کاری کند که سود ناشی از خدماتش کم شود انتظار بیهوده‌ای است و مانند این است که انتظار داشته باشیم که بقالی یک محله با مصرف‌گرایی در آن محله، مبارزه کند. به همین دلیل است که ما همواره از وزارت بهداشت خواسته‌ایم که از طریق پرونده الکترونیکی میزان هزینه‌هایش را کاهش دهد در حالی که هیچ گاه این کار را نمی‌کند زیرا سودش در افزایش هزینه‌زایی است.

محمدبیگی در این خصوص گفت:‌ اگر وزارت بهداشت به معنای واقعی در جایگاه متولی سلامت قرار بگیرد؛ باید بر عملکرد بیمه‌ها و درآمدهای خود نظارت داشته باشد و طبق سیاست‌های کلی، تولیت و تنظیم‌گری سلامت با وزارت بهداشت است و اگر نظام سلامت نقش تنظیم‌گری خود را ایفا کند؛‌ این مشکلات و هزینه‌های گزاف و اضافی اتفاق نمی‌افتد.

بانکی نیز افزود:‌ تعارض منافع در سیستم نباید وجود داشته باشد و اگرچه می‌توان با راهکارهایی این تعارض منافع را کاهش داد اما هیچ سیستمی‌پیدا نمی‌شود که کاملاً عاری از تعارض مافع باشد پس راهکار این است که در جاهایی که احتمال بروز تضاد منافع وجود دارد؛ بازی برد – برد تعریف کنیم. یعنی مثلاً‌ اگر یک نفر با انگیزه ملی برای اجرای طرحی آمده او را با انگیزه ملی به کارگیری کنیم و اگر کسی با انگیزه مالی برای اجرای پروژه‌ای قصد همکاری دارد، بر اساس منافع مالی همکاری او را جلب کنیم.

وی ادامه داد: در موضوع سلامت الکترونیکی باید توجه داشت که وزارت بهداشت و پزشکان و بیمه‌ها ذی نفع هستند. برای بیمه‌ها مهم است که پرداخت پول کمتری انجام دهند و بنابراین مدیریت پول نیز برایشان مهم است ولی وزارت بهداشت به دلیل آن که دریافت کننده پول است و نه پرداخت کننده آن، نمی‌تواند در جایگاه خود مدیریت منابع انجام دهد زیرا سود و گذران زندگی افراد ذی نفع در این وزارتخانه از طریق ایجاد هزینه است. به همین دلیل بخش خدمات الکترونیکی یکی از بخش‌هایی است که در آن تعارض منافع زیادی وجود دارد.

این کارشناس حوزه سلامت گفت: الان در حوزه استارتاپ‌ها یکی از طرح‌های داغ، ارایه دارو به درب منازل، ارایه خدمات پرستاری و توانبخشی در منزل است و در صورت اجرای چنین طرح‌هایی نیز قرار نیست هیچ یک از اجزای نظام سلامت و کارکنان آن حذف شوند بلکه فقط یک اپلیکیشن واسطه بین خدمت دهنده و خدمت گیرنده خواهد شد اما شاهد این هستیم که به علت تضاد منافع، چنین طرح‌هایی قابلیت اجرای کامل پیدا نکرده است.

 چالش محرمانگی داده‌های بیماران
محمدبیگی در خصوص چالش محرمانگی داده‌های بیماران نیز گفت: یکی از مهمترین تکالیف ما در حوزه سلامت الکترونیکی، حفظ محرمانگی داده‌ها و درعین حال ارایه خدمات شفاف به مردم است. بنظرم گامهای خوبی برای حفظ محرمانگی برداشته شده اما این گامها ناکافی است و نیازمند قانون دفاع زیستی در کشور هستیم که محرمانگی داده‌های سلامت بیشتر مورد توجه قرار بگیرد و این حفظ محرمانگی در حالی انجام شود که بیمار و پزشک بتوانند به راحتی به اطلاعات شخصی بیمار دسترسی داشته باشند.وی افزود: در آمریکا سطوح امنیتی تعریف کرده‌اند که داده‌های حوزه سلامت در سطح 6 امنیتی قرار گرفته است؛ در حالی که در کشور ما داده‌های سلامت در اختیار کسب و کارهای خصوصی و پیمانکاری قرار دارد که پروتکل مناسبی نیز برای جلوگیری از نشت این داده‌ها وجود ندارد.

بانکی نیز گفت: ما در حال حاضر با سلطه پیمانکاران بر سامانه‌های الکترونیکی و اطلاعات مهم سلامت کشور مواجه هستیم زیرا این مساله مربوط به بیزینس و درآمدزایی است و پروتکل‌های مناسبی نیز برای جلوگیری از تخلفات و نشت اطلاعات موجود نیست.

 گورستانی از داده‌های بی‌استفاده
مهری دیگر کارشناس حوزه سلامت نیز در خصوص خروجی سامانه‌های الکترونیکی در حوزه سلامت گفت:  سالهاست که درخصوص پرونده الکترونیکی سلامت صحبت می‌شود اما در عمل اتفاق خوبی نمی‌افتد؛ الان بیش از 90 درصد سیستم‌های بهداشتی اینترنت و این سامانه‌ها را دارد اما باید به وزارت بهداشت اولتیماتوم زمانی داده شود تا اجرای کامل پرونده الکترونیکی و یکپارچه‌سازی این سامانه‌ها را مدنظر قرار دهد.وی افزود: الان در همین سامانه‌های الکترونیکی که در بخش بهداشت در حال اجراست؛ هیچ دیتایی برای تصمیم گیری سیاستگذاران استخراج نمی‌شود؛ سامانه‌های الکترونیکی در بخش بهداشت به گورستانی از داده‌ها تبدیل شده زیرا از این داده‌های موجود در سامانه‌ها برای مطالعات خاصی استفاده نمی‌شود.

این کارشناس ادامه داد: به نظر من مجلس شورای اسلامی‌باید در این حوزه ورود پیدا کند. وارد کردن داده‌ها در سامانه‌های بخش بهداشت صرفاً تبدیل به رقابتی بین دانشگاه‌های علوم پزشکی شده است؛ الان بهورزها تبدیل به اپراتور این سامانه‌ها شده‌اند و درگیر وارد کردن اطلاعات در حال سامانه‌ها هستند که وقت زیادی از آنها می‌گیرد در حالی که بهره وری خاصی نیز از این سامانه‌ها نمی‌شود.

محمدبیگی نماینده مجلس نیز در این خصوص گفت:‌ تا زمانی که همگرایی در سامانه‌های الکترونیکی حوزه سلامت رخ ندهد نمی‌توان انتظار بهره‌وری از این سامانه‌ها را داشت الان سامانه‌ها به صورت جزیره در هر بخش وجود دارد در حالی که اتصال این سامانه‌ها به یکدیگر می‌تواند کمک کننده باشد.

 محمدبیگی در پاسخ به این پرسش که آیا می‌توان گفت که پزشکان نیز به دلیل تعارض منافع تمایلی به استفاده از سامانه‌های الکترونیکی و شفاف شدن روند درمانی ندارند؟ گفت:‌ مدل آموزش پزشکان نیز دوری از IT‌ و فناوری اطلاعات است زیرا تعداد واحدهای درسی بسیار زیاد و شیفت‌های بسیار سنگینی دارند که فرصتی برای آموزش تله مدیسین (دوراپزشکی) و فناوری‌های نوین به آنها وجود ندارد.

وی گفت: به نظر من جامعه پزشکی جزو سالمترین جامعه‌هاست و عمدتاً با هدف خدمت به مردم کار می‌کند اما به هر حال قطعاً درصدی از پزشکان و کارکنان نظام سلامت نیز وجود دارند که ممکن است تعارض منافع داشته باشند اما به نظر من تعداد آنها زیاد نیست. در نظام سلامت، باید پزشک صرفاً در حوزه درآمدی و مالی با بیمه و دولت طرف باشد و بیمار و پزشک باید فقط ارتباط درمانی با هم داشته باشند اما وقتی رابطه مادی بیمار و پزشک مستقیم می‌شود یکی از معایب آن، بروز تعارض منافع است.